SAUDE NA COPA 2014

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VIGILÂNCIA SANITÁRIA, ÉTICA E CONSTRUÇÃO DA CIDADANIA

VIGILÂNCIA SANITÁRIA, ÉTICA E

CONSTRUÇÃO DA CIDADANIA

PAULO ANTONIO DE CARVALHO FORTES*

Introdução - Para a manutenção da convivência social, o homem desenvolveu

alguns mecanismos, entre os quais a ética. Visando a harmonizar interesses individuais

e coletivos, inicialmente esse mecanismo de coesão social tinha um caráter

predominantemente negativo, e uma tarefa mínima, a de proteger a integridade física do

ser humano, ou seja, evitar ou prevenir danos ou malefícios físicos causados aos

indivíduos. Prevalecia o princípio da não-maleficência, o primum non nocere, de onde

derivam as normas de não matar, não ferir, não causar dano a outrem. Posteriormente,

ele passou a ser um instrumento social orientador de caráter positivo, para determinar

aquilo que se deve fazer para alcançar a “boa vida”, o “bem-estar” das pessoas vivendo

em sociedade numa dimensão não só física, mas também psíquica e social. (7) (13)

A ética fala de valores, princípios e normas que servem de base para o

comportamento humano; fala do que é certo, correto e justo, e na responsabilidade dos

indivíduos por seus atos, com a finalidade última de que vivamos bem em sociedade.

Implica opção individual, escolha ativa. Requer a adesão íntima da pessoa aos valores,

princípios e às normas morais. Visa à interioridade do ser humano, solicita convicções

próprias que não podem ser impostas de fontes exteriores aos indivíduos. (3)

A tarefa atual da ética é a procura e o estabelecimento das razões que justificam o

que "deve ser feito", e não o "que pode ser feito", ou seja, as razões de fazer ou deixar

de fazer algo, de aprovar ou desaprovar algo, do que é bom e do que é mal, do justo e do

injusto. Pode ser considerada como uma questão de indagações, e não de normalização

do “certo”. Ética é refletir, argumentar e fornecer justificativas racionais para as

escolhas e tomadas de decisões morais, em casos e situações concretas. (11)

Ser um sujeito ético significa realizar atos livres, voluntários e conscientes, que se

caracterizem por preservar as pessoas, o meio ambiente e/ou a coletividade. Ter

liberdade de pensamento, sem coerções internas ou externas que restrinjam a tomada de

decisão. Para que se avalie a ética de um ato, é necessário que, na situação concreta

* Médico - Professor Livre Docente – Faculdade de Saúde Pública – Universidade

de São Paulo

2

onde se dá o ato, existam alternativas de ação diferenciadas, incompatíveis entre si e

sustentadas por argumentação racional.

Para a tomada de decisão ética, além da existência de alternativas de ação, deve ser

possibilitada ao sujeito a escolha entre as opções possíveis (liberdade de optar) e a

liberdade de agir conforme a decisão e a alternativa por ele escolhidas. Quando se tem

apenas uma alternativa de escolha, ou somente se pode agir segundo uma determinada

alternativa, o ato não pode ser julgado eticamente. Como assinala Chaui (1995), a

deliberação ética se dá no campo do possível. Se, por vezes, não podemos escolher o

que nos acontece, assim mesmo podemos escolher o que fazer diante da situação que

nos foi apresentada. Por isso, a autodeterminação da pessoa humana está relacionada à

responsabilidade que tem consigo mesma e com os outros membros da sociedade. (2)

A ética no campo da saúde, em nossos dias, tem tido uma abordagem

multidisciplinar e multiprofissional, observada dentro de uma perspectiva intercultural e

humanista. Diferentemente do Direito e da Deontologia, visa à interioridade do ser

humano, solicita convicções próprias do indivíduo, aceitação livre e consciente das

normas, mas, como nas duas outras disciplinas, é necessário salientar que a discussão e

prática ética têm também uma ampla significação socioeconômica e política.

Assim, cabe ressaltar que é essencial a vinculação da ética às práticas de saúde

pública, especificamente à Vigilância Sanitária, pois esta não pode ser observada apenas

dos pontos de vista técnico, legal ou administrativo. Seu caráter ético é inerente, devido

a que decisões tomadas e ações realizadas em seu âmbito causam interferência direta ou

indireta nas pessoas, e no bem-estar da vida em sociedade.

Como afirma Costa (1998:25), a “Vigilância Sanitária é ação de saúde

eminentemente preventiva e perpassa todas as práticas médico-sanitárias, da promoção

à proteção, recuperação e reabilitação da saúde, ao atuar sobre fatores de riscos

associados a produtos, insumos e serviços relacionados com a saúde, com o ambiente e

o ambiente do trabalho, com a circulação internacional de transportes, cargas e pessoas.

A natureza dessas questões confere-lhe um caráter universal de certos aspectos das

práticas médico-sanitárias necessárias à reprodução e manutenção da vida”. (4)

Alocação de recursos para ações de vigilância sanitária – a necessidade de

estabelecer prioridades para distribuição de recursos de saúde está baseada no

pressuposto de que as necessidades são crescentes, mais amplas do que as

possibilidades de recursos financeiros, humanos e materiais existentes. Porém, é

necessário lembrar que, no Brasil, o gestor público enfrenta a desafiadora e difícil tarefa

3

de atender ao princípio constitucional da universalidade de acesso de todos os cidadãos

às ações de promoção, proteção e recuperação da saúde e, ao mesmo tempo, garantir o

princípio da eqüidade que reconhece não terem as pessoas as mesmas chances,

distinguindo-se não apenas pelas diferenças biológicas, psicológicas e mentais, mas

cultural, econômica e socialmente.

Boa parte das vezes, as decisões para alocação de recursos em saúde são

motivadas por valores e princípios morais, embora isso não seja claramente percebido

ou revelado. É certo que interesses político-partidários, corporativos e econômicos,

preferências pessoais dos administradores e técnicos também são fatores de influência

no processo de tomada decisória. Porém, é preciso salientar que as decisões de caráter

político, para serem eficazes, têm de levar em conta os valores morais prevalentes na

sociedade.

Assim, a inserção da VISA como prioridade nas agendas (nacional, estadual,

municipal) acontecerá em maior ou menor intensidade, conforme o valor ético-social

com que se trata a saúde das pessoas, e de qual for a interpretação majoritária sobre os

princípios de justiça social e eqüidade que tenha a sociedade.

Pode-se aceitar que a vigilância sanitária deva ser priorizada, dentro das políticas

públicas, por seu potencial antecipatório de promover a saúde, de prevenir danos à

saúde e de poder servir como um instrumento para promoção da eqüidade. O princípio

da eqüidade orienta as políticas públicas para a minimização da desfavorável situação

sanitária em que vive grande parte da população brasileira. A eqüidade está relacionada

ao princípio da diferença, partindo da existência de diferentes necessidades de saúde das

pessoas, e se orientando para que sejam reduzidas as desigualdades sanitárias existentes.

Apesar de que “as ações de Vigilância Sanitária respondem a necessidades

sanitárias geradas no sistema produtivo vigente, que cria situações de riscos e danos à

saúde individual, coletiva e ambiental, visto que envolve produtos, serviços e atividades

que direta ou indiretamente têm relação com a saúde”, pode-se defender que é

necessário que o poder estatal assuma a noção de responsabilidade social, a

responsabilidade pelos mais fracos, pelos mais necessitados, e não seja somente

conduzido por interesses econômicos ou produtivos, quando trazem riscos à saúde da

coletividade. (4)

Isso se choca com uma política de ajuste fiscal do Estado que tem reduzido o

exercício das políticas públicas, impedindo a implementação de medidas que possam

favorecer a minimização das desigualdades sociais, e dificultando a inclusão social

4

que não ocorre mais mediante a inserção das pessoas no mercado de trabalho

convencional, o que também tem resultado na possibilidade de ampliação dos riscos

sanitários.

O papel ético das políticas públicas para a vigilância é de se contrapor à

aceitação acrítica de que todas desigualdades sociais são inevitáveis ou toleráveis. Ao

contrário, requer compreender que as desigualdades podem ser minimizadas por meio

de orientações fundamentadas na eqüidade e na responsabilidade social, e não podem

ser unicamente baseadas no princípio da eficiência econômica. Portanto, não cabe

restringir, como é de ocorrência não rara, que as ações normalizadoras, fiscalizatórias e

controladoras dos órgãos da vigilância sanitária dirijam-se prioritariamente contra os

mais fracos, os sem-voz, os que não têm poder de negociação e pressão junto à

autoridade pública (trabalhadores do setor informal, pequenos comerciantes e

empresas), e se voltem prevalentemente para os interesses produtivos e econômicos das

grandes corporações e indústrias, nacionais ou alienígenas, contrariando a eqüidade.

Ética, vigilância sanitária e cidadania - a relação da Vigilância Sanitária com

as pessoas deve estar fundamentada na noção de cidadão, de sujeito de direitos, e não

somente na de consumidor, criando instrumentos que protejam a sua saúde. Deve ser

solidária com pessoas consideradas como iguais em seus direitos, mesmo quando

tenham diferentes posições ou valores socioculturais. Deve fundamentar-se em ações

antecipatórias, baseadas em uma ética de prevenção que deve sobrepujar a freqüente

prática de agir a posteriori, quando o prejuízo já foi causado, lembrando sempre do

trágico e notório caso das hemodiálises na cidade de Caruaru, acontecido há poucos

anos.

Os princípios éticos da beneficência e a não-maleficência induzem a que as

ações de vigilância sanitária tenham, como perspectiva, a promoção e a proteção da

saúde como qualidade de vida, orientada pela noção de “riscos sanitários”. Riscos

compreendidos como possibilidade de dano ou agravo, de evento adverso à saúde

relacionado a procedimentos, produtos e serviços de interesse da saúde, com

determinados fatores. Mas, não se pode omitir que a vigilância sanitária seja uma

atividade estatal essencial para o desenvolvimento econômico, pois também interessa ao

setor produtivo, para que ele seja protegido da má e prejudicial concorrência.

Por vezes, as ações da vigilância sanitária podem resultar em um confronto

entre os princípios éticos da utilidade social e da eqüidade. O utilitarismo ético requer a

maximização dos benefícios, e enseja que a conduta humana, para ser eticamente

5

correta, deva objetivar “o maior bem para o maior número de pessoas”. Apesar das

dificuldades para conceituar o que é considerado "bem-estar" no campo da saúde

individual e coletiva, a utilização da noção utilitarista significa que, quando são

defrontadas duas opções, dever-se-ia pesar cada uma delas e escolher aquela que

trouxesse mais benefícios ao maior número de pessoas, e pela qual fossem eliminados,

evitados ou minimizados os danos, o sofrimento, a dor das pessoas envolvidas. (5)

Porém, é necessário o devido cuidado para a adoção de ações de orientação

exclusivamente utilitarista, pois ao requerer o maior benefício para o maior número de

pessoas, pode-se estar discriminando ou não priorizando grupos minoritários, os grupos

socioeconômicos menos favorecidos, em contraposição ao princípio da eqüidade.

Outra questão que merece ser bastante refletida é o grau de aceitação dos riscos

sanitários que ocorre entre as diversas parcelas de nossa sociedade. Por vezes, a maior

aceitação dos riscos se deve à ausência ou à inadequação das informações e sua

deficiente compreensão. Mas não pode ser desconsiderado que determinadas culturas

parecem ser menos temerosas da existência de riscos, principalmente quando estes são

provenientes de avanços tecnológicos contemporâneos. Essa aceitação parece estar

condicionada ao pensamento de que sempre existirá um antídoto para o mal, que

problemas tecnológicos se corrigem com novo arsenal tecnológico (isto parece estar

sendo apresentado no debate referente aos transgênicos). Por mais paradoxal que seja, a

tecnologia excessiva pode levar ao incremento da passividade das pessoas, se não lhes

for possível compreender o sentido daquela.

O bem-estar da coletividade e a autonomia individual - Ética é um

instrumento social de combate à violência física, mental ou social, marcada pelo

desrespeito à saúde, à integridade física e à segurança dos indivíduos, dos grupos ou da

coletividade. (2)

A essência da atuação da Vigilância Sanitária é ética, pois se faz um instrumento

social para evitar “violências” contra as condições de saúde, promovendo medidas para

a melhoria da qualidade do meio ambiente, nele incluído o do trabalho, e condições

adequadas de qualidade na produção, comercialização e no consumo de bens e serviços

de interesse da saúde. As medidas de vigilância sanitária pressupõem estar orientadas

para resultar em benefícios ou, ao menos, para evitar prejuízos às pessoas e à

coletividade. Apesar de nem todas as ações estarem fundadas no poder de polícia

sanitária, elas podem gerar conflitos éticos, pois muitas vezes limitam ou restringem

liberdades e decisões individuais. Poder de polícia é uma atividade estatal exclusiva,

6

cujo objetivo é o de evitar conseqüências anti-sociais: restringe ou condiciona as

liberdades ou a propriedade individual, ajustando-as aos interesses da coletividade, e o

faz em nome da supremacia do interesse público sobre o individual. (6)

A preocupação sobre a ação do Estado e da sociedade no estabelecimento de

limites para a liberdade da pessoa não é nova, pois desde o século passado John Stuart

Mill (1806 – 1873), filósofo inglês, autor do clássico On Liberty, já afirmava que o

único fim para o qual a sociedade deveria interferir com a liberdade de qualquer um de

seus membros seria sua autoproteção. O único propósito, pelo qual o poder poderia ser

exercido corretamente contra a vontade do indivíduo, deveria ser o de prevenir danos a

outros indivíduos ou à própria coletividade. (9)

A intervenção estatal nas relações entre produtores, fornecedores e cidadãos,

mediante medidas que restringem ou limitam liberdades e direitos individuais – medidas

de normalização e controle -, pode ser eticamente justificada pelos princípios de

beneficência e de não-maleficência, por evitar conseqüências anti-sociais, danos a

terceiros ou à coletividade. Quando um agente sanitário, por exemplo, interdita um

estabelecimento comercial ou industrial, ele está restringindo o direito de propriedade,

direito este fundamentado na autonomia da pessoa querer ou não querer possuir um

determinado bem. Essa limitação de um direito deve ser motivada pelo bem da saúde da

coletividade, mas sempre respeitando a dignidade humana dos indivíduos envolvidos e

seus direitos de cidadãos.

Conflitos de interesses e o impacto nas gerações futuras - A vigilância

sanitária deve estar atenta para os conflitos de interesses na incorporação de novas

tecnologias. A tecnologia não é neutra, não traz consigo somente benefícios. Não cabe,

de forma nenhuma, sua absolutização, sua glorificação, como também não cabe um

fundamentalismo antitecnológico. Ao lado das esperanças, dos benefícios que provocou

e provoca, a tecnologia pode trazer consigo conseqüências danosas, maleficentes,

iníqüas e injustas em nível individual ou coletivo. Em países do terceiro mundo, a

demanda muitas vezes indiscriminada por tecnologia, tanto por parte dos profissionais

de saúde quanto dos usuários, cresce e pode levar à ampliação das desigualdades

existentes no sistema, em virtude dos custos financeiros envolvidos nos sistemas

públicos de saúde. Essa demanda é expansiva, e se deve, em parte, à ação da tecnologia

sobre o "imaginário" dos indivíduos e da coletividade. A tecnologia de ponta acaba

sendo concebida como instrumental racionalizador, eficaz e capacitado à resolução de

todas as necessidades de saúde - resultando num verdadeiro "culto à tecnologia". Assim

7

sendo, o desenvolvimento e a incorporação tecnológica no sistema de saúde devem ser

disciplinados no interesse da sociedade, que deles deve ser a real beneficiária, pois tudo

que é tecnicamente possível não se comporta como eticamente admissível.

Saliente-se o caso das pesquisas científicas que envolvem o controle da

vigilância sanitária. Elas também não são socialmente neutras, são produtos humanos,

construções conscientes de seres pensantes, seres éticos que interferem com outros seres

éticos. Elas têm por fundamento a melhoria do desenvolvimento humano, mas são

orientadas por motivos diversos, nem sempre relacionados com o bem comum. É muito

difícil acreditar que os pesquisadores, quando atuam, deixem de lado seus valores

sociais e suas ideologias, para conceber um produto de pesquisa neutro. Ao contrário,

pode-se inferir a existência de interesses, nem sempre explícitos, que não se devem à

concretização do bem comum ou científico, mas visam somente a interesses comerciais,

industriais, estratégicos, políticos e individuais.

A responsabilidade ética das ações de vigilância sanitária não se esgota no tempo

presente. Ações ou omissões do presente, utilização desmesurada de procedimentos

tecnológicos e transformações ambientais danosas podem comprometer as gerações que

nos vão suceder. Disso decorre que o balanço de benefícios e inconvenientes não deva

ser limitado ao tempo presente, mas considere sempre as conseqüências futuras. Mais

uma vez, saliente-se que isso não significa que devamos temer as transformações, não

aceitemos um embate entre o “natural” e o “artificial”, mas sim uma orientação ética

fundada no binômio liberdade-responsabilidade versus comercialização-exploração do

ser humano, conforme foi propugnado por Berlinguer. (1)

Informação, Publicização e Privacidade - A Vigilância Sanitária deve ter,

como princípio ético orientador, o respeito à autonomia dos indivíduos e da

coletividade, visando sempre a ampliá-la. Ela deve informar, publicizar seus achados

para que os cidadãos possam tomar decisões autônomas, protegendo sua saúde, evitando

ou minimizando prejuízos que possam sofrer decorrentes de bens e serviços de interesse

da saúde.

Informar é reduzir as incertezas sobre fatos e causalidades, e interessa aos

gestores do sistema de saúde, aos agentes sanitários e à própria sociedade, a qual tem

direito de ser informada sobre a qualidade e eficácia de produtos e serviços. As

informações fornecidas não precisam ser exaustivas e apresentadas em estrito linguajar

técnico ou científico, pois é necessário que elas sejam compreendidas por quem as

8

recebe. Defende-se eticamente a utilização de linguagem simples, aproximativa,

respeitosa e inteligível para os receptores, de acordo com as suas condições culturais.

Informação é essencial, quando se apregoa a participação da comunidade e o

exercício do controle social sobre as políticas públicas de saúde, suas prioridades e sua

implementação. Em nossos dias, observa-se uma situação de precariedade de

informações sobre os reais problemas de saúde do País, justamente quando ocorre uma

proliferação de livros, periódicos, revistas, programas de televisão e rádio, utilização da

Internet e outros veículos de comunicação abordando temas vinculados à saúde.

A necessidade de informar o cidadão sobre riscos à sua saúde pode se contrapor ao

princípio da privacidade das pessoas físicas ou jurídicas. Privacidade é um dos

fundamentos do Estado Democrático moderno, que no Brasil apresenta-se inserido nas

normas constitucionais vigentes (art.5º). Diz respeito ao anonimato, à vida privada, à

honra e à imagem das pessoas, e à esfera das informações pessoais. A privacidade das

informações refere-se ao processo de comunicação de informações interpessoais, onde

se espera que o receptor das informações não as divulgue para terceiros. Consiste no

conjunto de informações sobre uma pessoa, o qual ela pode decidir manter sob seu

exclusivo controle, ou comunicar, decidindo quanto e a quem, quando, onde e em que

condições. (10)

Porém, não é um princípio considerado eticamente como absoluto, ao contrário

tem seus limites fundamentados na possibilidade de causar dano à saúde da coletividade

ou de terceiros identificáveis. Por exemplo, quando tecnicamente comprovado, deve-se

informar à coletividade sobre problemas de produtos e serviços que possam causar

danos ou prejuízos à saúde e/ou segurança, utilizando, em muitos casos, os meios de

comunicação de massa. Mas é necessário cuidado para que não se estimule o uso

abusivo, preconceituoso e sensacionalista das informações, principalmente quando

riscos ou atos infratores das normas sanitárias não estão devidamente comprovados,

pois tal pode resultar em prejuízos morais para as pessoas envolvidas, como

infelizmente ocorreu em tempos não distantes.

Controle e participação social - efetua-se no exercício da vontade autônoma da

coletividade, partilhando o poder de decidir questões públicas. Só tem razão de ser

quando o modelo de sistema de saúde adotado por um país se baseia na

responsabilidade de Estado, pois, se a responsabilidade pela saúde se restringir aos

indivíduos, o controle passa a ter significado bastante limitado. Num contexto de

múltiplos e divergentes interesses, a presença de diversos segmentos da sociedade nas

9

decisões do aparelho de Estado, exercendo o controle social, constitui uma forma de

garantir o direito de tornar o Estado efetivamente coisa pública. Torna-se instrumento

de redistribuição do poder estatal, que, mesmo motivado pela beneficência, termina,

muitas vezes, assumindo formas paternalistas autoritárias.

As decisões a serem tomadas para a vigilância sanitária não devem constituir

preocupação exclusiva de técnicos especialistas, mas também do poder legislativo,

como representante do cidadão, das formas de organização da sociedade ligadas ao

aparelho estatal, como os conselhos de saúde e de vigilância sanitária, e também do

cidadão comum.

A consideração da saúde como esfera pública, através do controle social, deve

resultar na utilização do fundo público, do dinheiro público, de forma planejada, com

um projeto e regras transparentes, e com a presença dos interesses divergentes, ao

serem tomadas as decisões. (12)

Alguns poderiam indagar sobre o grau de possibilidades da eficácia do controle

social, de caráter contra-hegemônico, num contexto de dominação ideológica, em que o

consumo e o individualismo passam a ser valores éticos dominantes. A resposta a esses

questionamentos ainda é difícil de ser dada com precisão, pois o processo está em curso,

ressaltando-se que os estudos sobre as instâncias colegiadas institucionalizadas de

controle social na saúde apontam a coexistência de avanços, retrocessos e limitações.

Mesmo assim, é necessário que as políticas para a vigilância sanitária tenham uma real

participação da comunidade, pois, em nosso entender, sua presença é o único processo,

por falível que seja, que se tem à disposição para chegar a algum consenso sobre a

pluralidade de problemas sanitários existentes. (8)

Dessa forma, o gestor público tem a obrigação ética de fundamentar suas decisões

em cuidadosa deliberação que inclua os trabalhadores, produtores e usuários. Nesse

sentido, a comunidade, através de seus mecanismos de participação social, como as

Conferências de Saúde, por poderem espelhar os múltiplos interesses e valores morais

existentes, constituem importantes instrumentos de auxílio para a escolha do caminho

que a vigilância sanitária irá traçar, nos próximos anos, como instrumento de construção

da cidadania.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Berlinguer G. Questões de vida. Salvador: APCE-Hucitec-CEBES; 1993. p.35.

2. Chaui M. Convite à filosofia. 5ª ed. São Paulo: Ática; 1995.

3. Cohen C e Segre M. Breve discurso sobre valores, moral, eticidade e ética.

Bioética 1994; 2 (1):19-24.

4. Costa EA. Vigilância sanitária: defesa e proteção da saúde. São Paulo

1998. [Tese de Doutorado. Faculdade de Saúde Pública USP]

5. Crisp R. Mill – on utilitarism. London: Routldge Philosophy Guidebook; 1997.

6. Di Pietro MSZ. Direito administrativo. São Paulo: Atlas; 1990.

7. Durant G. A bioética: natureza, princípios, objetivos. Paulus: São Paulo;

1993.

8. Fortes P.A.C. A ética do controle social na saúde e os conselhos de Saúde.

Bioética 1997; 5 (1): 71-6.

9. Mill JS. On liberty. London: Penguin Books; 1985.

10. Sacardo DP. Expectativa de privacidade segundo pessoas hospitalizadas e não

hospitalizadas: uma abordagem bioética. São Paulo 2001 [Dissertação de

Mestrado – Faculdade de Saúde Pública USP].

11. Schramm FR. Da bioética privada à bioética pública. In: FLEURY S.,

organizadora. Saúde e democracia: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos

Editorial; 1997. p.227–40.

12. Sposati A, Lobo E. Controle social e política de saúde. Cad.Saúde Públ., Rio

de Janeiro 1992; 8 (4):366-78.

13. Vasquez AS. Ética. 20ª ed. Rio de Janeiro, Ed. Civilização Brasileira, 2000.